(자필) <보험 제대로 알기> 대장 내시경때 제거한 용종이 상피내암에 해당한다? (상피내암 요건)

국가지원 및 사보험시장이 발달하면서 많은 사람들이 검사를 받는 내시경

대장 내시경을 시행하는 경우, 검사와 함께 장기 점막에 융기한 폴립이 있는 경우,

크기가 크지 않는 경우 검사와 함께 제거술을 시행하는 경우가 많다.

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그래서 내시경 검사가 끝나고 나서 용종을 제거했다는 이야기를 듣곤 한다.

대장에서 떼어낸 용종은 조직검사를 시행하는데 대부분 단순 폴립인 경우가 많다.

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이렇게 검사를 하고 용종을 떼어낸 경우, 대다수의 사람들이 별일이 아니라고 생각해서 그런지

실손의료비(단순 검사의 경우 보상하지 아니함.) 보상 대상이 아니라 생각해서 청구를 하지 않거나

청구를 했다 하더라도 내시경 검사 비용만 지급받는 경우가 대부분이라 할 수 있다.

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하지만, 이런 용종 중에서도 상피내암에 해당하는 용종이 존재한다는 사실

어느 경우에 상피내암에 청구 대상인지 한번 포스팅해볼까 한다.

악성종양의 경우 침윤 정도를 가지고 판단을 한다.

상피내암(제자리암)의 경우 침윤이 점막상피층에 이뤄진 상태로 침투를 하지 않아 제자리암이라고 한다.

악성종양(암)과는 다르게 상피층에만 종양이 자리 잡기 때문에 조기 발견하면 예후가 좋은 편이다.

그래서 보험에서는 악성종양으로 인정하지 않고,

별도로 상피내암 (흔히 D코드)로 평가해서 진단비를 일반암 진단비의 10~20%를 지급을 하는 담보로 이뤄져 있다.

모든 용종이 상피내암이다라고 하면 단언컨대 아니라고 할 수 있다.

하지만, 상피내암이 요구하는 요건에 해당한다면 상피내암에 해당한다고 할 수 있다.

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보험의 약관에 따르면 암에 대한 진단 확정은 병리학 전문의의 소견에 따라야 한다고 되어있다.

즉, 이 말은 진단을 내리는 내가 얼굴을 맞대는 의사의 진단이 아닌 제거한 용종을

조직검사를 시행한 의사가 내린 진단을 통해 상피내암 인지가 중요하다.

위 환자의 경우 대장 내시경을 시행을 하였고, 내시경하 점막 절제술을 시행 받았다.

검사를 시행한 의사는 환자의 폴립에 대해 결장의 기타 폴립 K6358 진단을 내렸다.

당연히 환자는 D코드도 아닐뿐더러 의사의 별다른 이야기가 없었기에 상피내암이라고 생각하지 못했다.

하지만, 이 환자는 상피내암 청구를 할 수 있는 상황이었다.

이 환자가 제거한 용종에 대한 조직검사지에 따르면

Tubulovillous adenoma with high grade dysplasia (가장 중요하다)

즉, 고등급의 이형성증이 있는 종양으로 상피내암으로 충분히 진단을 내릴 수 있다.

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하지만, 검사를 시행한 의사는 결장의 기타폴립(K6358) 진단을 내렸고,

환자는 상피내암에 대한 청구가 가능하다는 이야기에 청구를 하였지만,

보험사는 상피내암의 요건인 질병분류표상 코드에 맞지 않기 때문에 지급을 거절하였다.

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뭐 사실 약관은 보험계약자와 보험회사의 계약을 통해 그때부터 효력이 발생하는 것으로,

약관에 부합되지 않는 경우 지급을 거절하는 것은 당연하다.

만약 고등급이형성증이 상피내암으로 진단을 지급해야 하는지를 입증을 해야 할 책임은 보험사가 아닌 청구하는 사람한테 있다.

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위 사례 같은 경우 환자가 의사에게 진단코드명(D코드로 수정)을 요구하였지만,

의사는 거절하였고, 진단 수정을 한다 하더라도 D12 ( 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물)

혹은 D13 (기타 및 부분불명의 소화계통의 양성 신생물)으로 수정만 가능하다는 이야기를 받았다.

용종이 상피내암으로 인정받기 위해서는?

용종 중에도 고등급이형성인 경우 상피내암 진단비를 지급받을 수 있다.

조직검사지에 high grade ~로 시작되는 경우 상피내암 및 제거하면 상피내암 수술비를 지급받을 수 있다.

문제는 왜 지급해야 하는지를 입증에 대한 책임은 보험금 청구권자에게 있기 때문에 전문가와 함께 진행하는 것을 추천한다.

특히나 보험사는 코드가 맞지 않아서 혹은 코드를 맞게 수정을 한다면 지급을 하겠다고 이야기하는 경우가 종종 있다.

그래서 코드를 수정하기 위해 의사를 찾아가지만 의사는 수정을 할 수 없다고 하거나

상피내암 코드를 부여하지 않고 양성신생물 진단을 내리는 경우가 발생을 하게 된다.

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만약 내시경을 시행하고 용종(선종)을 제거하였다면 조직검사지부터 확인을 해볼 필요가 있다.

(보험사는 당신이 보험금 청구를 놓치는 것을 챙겨서 보상해주는 곳이 아니라는 점을 잊지 말아야 한다.)

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